フコイダンの快適健康生活
シーフコイダンお試しセットご注文フォーム
 
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　　◆ フコイダンお試しセット 980円　ご注文フォーム
● お名前 姓： 　名：
● ふりがな 　例： かいてき たろう
● 郵便番号 　例： 810-0041

● ご住所		 例： 福岡県
例： 福岡市中央区今泉1-20-2
建物名など　例： 天神Tビル5階
● お電話番号 例： 092-739-0355　ハイフン（-）を入れてください。
● ご年齢 歳　　例： 50歳
● メールアドレス 例： ki@ybb.com　半角英数小文字
病状や症状に適した資料をお届けするため、以下のアンケートにご協力ください。
● Ｑ１. フコイダンをご飲用予定の方は どなたですか？
ご本人 お父様・お母様 旦那様・奥様
ご兄弟・ご姉妹 おじい様・おばあ様 息子様・娘様
ご親戚 ご友人・知人
● Ｑ２. フコイダンをご飲用予定の方の性別は？
女性 男性
● Ｑ３. 具体的な病名をお聞かせください。
　　　
 　※その他を選ばれた方はこちらにご記入してください。　
● Ｑ４. 現在の症状などお聞かせください。
　
例： まだ初期なのであまり症状がないのですが、食事をする際に
急にむせて、苦しそうな時がある。　少し前からのどに違和感がある。
● Ｑ５. 病気の治療のために 健康食品やサプリメントに使える
　　　　　1ヶ月のご予算は どれくらいですか？
5,000円以下 5,000円〜10,000円 10,000円〜40,000円
40,000円〜100,000円 100,000円以上
● Ｑ６. ご質問、ご相談などご自由にお書きください。
　
例
● Ｑ７. 今後当店より フコイダンやがんに関する情報を
　　　　　お送りしてよろしいでしょうか？
はい いいえ
● Ｑ８. 当サイトをどんなキーワードで検索しましたか？
　　　
 　※その他を選ばれた方はキーワードをお書きください。　
入力がお済みになりましたら、「送信内容の確認」ボタンを押してください
   　

　　◆ フコイダンお試しセット お届けについて

　宅配便で スピーディーに お届けします！
　ＰＭ16:00までに頂いたご注文は、当日発送いたします。
　（ＰＭ16：00以降のご注文は翌日発送です。休業日のご注文は翌営業日の発送となります。）

　申し訳ございませんが、お支払いはお代金引換のみとさせていただきます。
お電話でもうけたまわります！